「我的女兒很餓，可以讓她睡覺嗎」
生命末期的照顧其實很簡單。
積極控制症狀，把不需要的用藥精簡化，注意生理功能是否正常。有時候病人的消化功能衰退後，甚至點滴也無法有效吸收，我們會把餐停掉也不額外給點滴，避免造成水腫或不舒服。如果感染無法控制，抗生素不一定要不斷加強，可以規則給予退燒藥和發熱的不適，可避免藥物副作用。
臨終前的身體負擔應該要越少越好，用最精簡的藥物控制症狀，而不再對疾病進行各種侵入性治療。
生命最後的時刻，交由病人自己決定。在安寧照護這樣的調整之下，病患甚至會活的比想像中久。
但，如果本來預期即將過世的親人，活的太久了該怎麼辦？
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前陣子有位患者讓我印象深刻，即使不是我專責照顧的，但她住院的時間久到我也非常認識了。
王女士是一位腦出血的40多歲女性，接受過緊急手術將腦部血塊取出，並移除頭蓋骨以減壓，手術相當順利。腦壓是下降了，也沒有癲癇，然而術後的意識狀態一直遊走在呆滯和半昏迷之間。
基本上能做的都做了。不像連續劇演的，開刀完可以感動的與家人相擁而泣，王女士是屬於充滿失望的多數案例之一。
最後原團隊建議照會安寧團隊，隨後便轉來安寧病房。
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「血壓90幾，消化差，沒什麼反應，呼吸也挺費力的」
在護理站，我們幾位醫師在接王女士時，邊看著電腦上的資料邊討論著。
「大概走向是往dying吧」
意思是，王女士很有可能在這次住安寧病房的期間過世。這是經驗的告訴我們的第一印象。
王女士的身體跡象印證了我們的猜想，呼吸費力、鼻胃管灌食消化極差、意識完全無反應、譫妄、不斷呻吟…，嗎啡是最適合她的藥物之一。
過了一個禮拜，狀況沒有好轉，安寧團隊將藥物精簡化，開始進行生命末期的治療計畫。甚至把鼻胃管移除了，因為王女士常常會不自主的拔它，想必真的很不舒服吧。
從第一天到現在一直在旁照顧的媽媽，終於忍不住情緒，每次查房的時候都哭紅眼睛。她認同安寧照顧的宗旨，也明白沒有什麼可以多做的。
就這樣順順的去倒也挺好的。
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一個禮拜、兩個禮拜過去，王女士沒有灌食也沒有點滴，卻依然好好的躺在那。開始甚至對於醫護的問句有簡短的回應。
「嗯…呃…」
有一次，護理師試探性的問她是不是餓了，她居然回應了。重複幾次，確認不是誤判。
棘手了。由嘴巴進食是不可能的。原本的鼻胃管早已拔掉，考量舒適度，不適合再放回去。她身體皮薄血管脆，打點滴活像受罪。
原本已經做好心理準備迎接女兒的死亡，卻又遇到玩笑似的轉折。看著女兒挨餓卻又不想再看她難受，媽媽提出了要求
「我的女兒很餓，可以讓她睡覺嗎？」
媽媽每講一個字，嘴巴都微微的顫抖，眼眶上打轉的淚珠都快潰堤。
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根據醫學倫理的概念，這時候其實不適用緩和性的鎮靜治療(palliative sedation)，理論上應給予營養讓餓的感覺緩解即可。
然而這樣的維生醫療行為，對於早已準備面對女兒死亡的媽媽，是多麼矛盾的行為。況且維生的代價是更多的不適，媽媽提出的要求，完全可以理解。
所以，
應該要遵照醫學倫理，選擇放回鼻胃管或是打點滴嗎？這樣肯定會帶來一些不適。
還是考量現實面，給予鎮靜劑讓病人深層睡眠就不會喊餓了？這在醫療端有點難以解釋正當性。
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最後安寧團隊給了少許點滴，在媽媽極力的排斥下又撤掉了，但也沒有給予鎮靜劑。
王女士的身體持續衰退著，慢慢的，再也無法「嗯…啊…」的回覆醫護的問題。
後來我結束那個月的安寧病房訓練了，王女士一樣虛弱的躺在那、身體慢慢惡化，不過仍活著。最後的結果是什麼倒也不重要了。只是媽媽當時提出的問題，讓我每次想起都不禁陷入深思。
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問題似乎沒有得到解答，只是時間不等人，疾病也不等人，一切都將過去。
也許在遇到下一個類似情境的時候，我會回想起王女士和她的媽媽，然後不管接下來要做哪種決定都會更有把握、更堅定一點。
希望如此。
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有時候是安寧
有時候是奇奇怪怪的醫學
